A fogászati ​​egészségbiztosítási tervek igen eltérőek. Tudnia kell, hogyan tervezték meg a tervet, mivel ez jelentősen befolyásolhatja a terv lefedettségét és a kihasználatlan költségeket.

Bár a tervek egyedi jellemzői eltérhetnek, a leggyakoribb tervek az alábbi kategóriákba sorolhatók:

• A közvetlen visszatérítési programok a betegek számára a fogászati ​​ellátásra fordított teljes dollárösszeg előre meghatározott százalékát térítik meg, függetlenül a kezelési kategóriától. Ez a módszer tipikusan nem zárja ki a szükséges kezeléstípuson alapuló lefedettséget, lehetővé teszi a betegek számára, hogy a választott fogorvoshoz menjenek, és ösztönzi a beteg számára, hogy egészséges és gazdaságos megoldásokkal dolgozzon a fogorvossal.
• A "szokásos, szokásos és ésszerű" (UCR) programok általában lehetővé teszik a betegek számára, hogy a választott fogorvoshoz menjenek. Ezek a tervek a fogorvos díjának vagy a tervadminisztrátor "ésszerű" vagy "szokásos" díjhatárának meghatározott százalékát fizetik, attól függően, hogy melyik a kisebb. Ezek a határértékek a tervvásárló és a harmadik fél fizetője közötti szerződés eredménye. Bár ezeket a korlátokat „szokásosnak” nevezik, azok pontosan tükrözik a terület fogorvosainak díjait. Szélesen ingadoznak és hiányoznak a kormányzati szabályozás arról, hogy egy terv hogyan határozza meg a "szokásos" díjszintet.
• A juttatási programok táblázata vagy ütemezése határozza meg a lefedett szolgáltatások listáját, amelyhez hozzárendelt dollárösszeg tartozik. Ez a dollárösszeg azt jelenti, hogy mennyit fizet a terv a fedezett szolgáltatásokért, függetlenül a fogorvos által felszámított díjatól. A megengedett díj és a fogorvos díja közötti különbséget a beteg számlázza.
• A Capitation programok a fogadott fogorvosoknak rögzített összeget fizetnek be (általában havonta) a beiratkozott családon vagy betegen. Cserébe a fogorvosok egyetértenek abban, hogy a betegeknek bizonyos típusú kezeléseket ingyenesen biztosítanak (bizonyos kezelések esetén a betegek együttesen fizethetnek). A befizetett capitation prémium nagymértékben eltérhet a beteg által a fogászati ​​ellátáshoz szükséges összegtől.

Fogászati ​​biztosítási tervek megértése

A költségek előre meghatározása

Néhány fogászati ​​biztosítási terv arra ösztönzi Önt vagy fogorvosát, hogy a kezelés megkezdése előtt nyújtson be kezelési javaslatot a tervgazdának.A felülvizsgálat után a tervadminisztrátor meghatározhatja: a beteg jogosultságát; a támogathatósági időszak; szolgáltatások; a beteg szükséges társfinanszírozása; és a maximális korlátozás. Egyes tervek megkövetelik a meghatározott dollárösszeget meghaladó kezelés előzetes meghatározását. Ezt a folyamatot előzetes engedélyezésnek, előzetes jóváhagyásnak, előkezelésnek vagy előzetes engedélyezésnek is nevezik.

Folytatás

Éves juttatási korlátozások

A költségek csökkentése érdekében a fogászati ​​biztosítási terve korlátozhatja az előnyöket az adott évben az eljárások száma és / vagy a dollár összege alapján. A legtöbb esetben, különösen, ha rendszeres megelőző ellátást kap, ezek a korlátozások megfelelő lefedettséget tesznek lehetővé. Előre tudva, hogy mi és mennyire engedélyezi a tervet, Ön és fogorvosa megtervezheti a kezelést, amely minimálisra csökkenti a zsebkiadások költségeit, miközben maximalizálja a juttatási terv által kínált kompenzációt.

A vitarendezésre vonatkozó szakértői felülvizsgálat

Számos fogászati ​​biztosítási terv olyan szakértői felülvizsgálati mechanizmust biztosít, amelyen keresztül a harmadik felek, a betegek és a fogorvosok közötti viták megoldhatók, így sok költséges bírósági ügyet lehet megszüntetni. A szakértői értékelés célja a méltányosság, az egyedi esetek megfontolása, valamint a nyilvántartások, a kezelési eljárások és az eredmények alapos vizsgálata. A legtöbb vita kielégítően megoldható minden fél számára.

A fogászati ​​biztosítási terv kiválasztásakor figyelembe veendő főbb jellemzők

A fogászati ​​biztosítási tervek áttekintése és összehasonlítása során mérlegelje, hogy a lefedettség megfelel-e fogászati ​​ellátásának igényeinek:

• A szabadságot nyújtja-e a terv a saját fogorvosának kiválasztására, vagy csak a fogorvosok paneljére korlátozódik? Ha csak egy panelre van korlátozva, akkor a fogorvos a panelen van?
• Ki irányítja a kezelési döntéseket - Ön és fogorvosa vagy a fogorvosi rendszere? Egyes tervek megkövetelhetik, hogy a fogorvosok kövessék a "legolcsóbb alternatív kezelési megközelítést".
• A program kiterjed-e a diagnosztikai, megelőző és sürgősségi szolgálatokra? Ha igen, milyen mértékben?
• Milyen rutinkezelést tartalmaz a terv? Milyen része lesz a költségének?
• Milyen nagy fogászati ​​ellátást fedez a terv? Milyen arányban kell fizetni ezeknek a költségeknek?
• Melyek a terv korlátozásai (az eljárás előnyeinek korlátja vagy az eljárás lefedettségének száma) és a kizárások (bizonyos eljárásokhoz való hozzáférés megtagadása)?
• A terv lehetővé teszi, hogy a fogorvosokhoz forduljon? A fogorvosom és én tudjuk kiválasztani a szakembert?
• Láthatod-e a fogorvost, amikor szükséged van rá, és ütemezheted a kényelmes időpontot?
• Ki jogosult a terv alá tartozó lefedettségre és mikor lép hatályba?

A fogorvos nem válaszol a fogászati ​​biztosítási tervével kapcsolatos konkrét kérdésekre, vagy nem tudja megjósolni, hogy milyen szintű lefedettség lesz egy adott eljárásban. Minden terv és lefedettség a megkötött szerződések szerint változik. Ha kérdése van a lefedettséggel kapcsolatban, forduljon a munkáltatói ellátási osztályhoz, a fogászati ​​biztosítási tervéhez, vagy az egészségügyi terv harmadik féltől.

Folytatás

A fogászati ​​biztosítási tervek korlátozása

A költségek kezelése érdekében a legtöbb fogászati ​​biztosítási terv korlátozza az adott évben igényelt ellátás összegét. Ez úgy történik, hogy egy dollár "sapkát" helyezünk el, vagy korlátozzuk a kapott juttatások összegét, vagy korlátozhatjuk a lefedett szolgáltatások számát vagy típusát. Egyes tervek bizonyos szolgáltatásokat vagy kezelést teljesen kizárhatnak a költségek csökkentése érdekében. Speciálisan tudni, hogy milyen szolgáltatásokat foglal magában és kizár.

Vannak azonban bizonyos korlátozások és kizárások a legtöbb fogászati ​​biztosítási tervben, amelyek célja, hogy a fogorvos költségeit felemeljék anélkül, hogy büntetnék a beteget. Minden terv kizárja azokat a kísérleti eljárásokat és szolgáltatásokat, amelyeket a fogorvos nem végez vagy felügyel, de lehet, hogy kevésbé nyilvánvaló kizárásokról van szó. Néha a fogászati ​​lefedettség és az egészségügyi egészségbiztosítás átfedhet. Olvassa el és megértse a fogászati ​​biztosítási terve feltételeit. A fogorvosi tervben szereplő kizárások az Ön egészségbiztosításába tartozhatnak.

A fogászati ​​biztosításra vonatkozó szempontok

A betegek és a fogászati ​​biztosítási terv vásárlóinak ragaszkodniuk kell a prémiumszintek rendszeres felülvizsgálatához annak biztosítása érdekében, hogy az UCR vagy a juttatási táblázat fizetési ütemezése méltányos legyen. Ez az elemzés segíthet a juttatási szintek optimalizálásában, biztosítva, hogy minden eltöltött dollárt bölcsen használjon.

Ha két fogászati ​​ellátási terv alá tartozik, értesítse a rendszergazdát vagy a fuvarozót az elsődleges tervéről a kettős lefedettség állapotáról. A biztosítási terv előnyeinek összehangolása segíthet megvédeni jogait és maximalizálni jogosultságait. Bizonyos esetekben biztos lehet benne, hogy teljes körű lefedettség érhető el abban az esetben, ha a terv előnyei átfedik egymást, és egy olyan tervet kapnak, ahol a másik terv kizárást sorol fel.

Talán bölcs dolog választani egy olyan tervet, amely dollár- vagy szolgáltatási korlátokat szab meg, nem pedig olyan szolgáltatást, amely kizárja a szolgáltatási kategóriákat. Ezáltal megkaphatja az Önnek legmegfelelőbb ellátást, és aktívan részt vehet a fogorvosnál olyan kezelési tervek kidolgozásában, amelyek a legmagasabb és legmagasabb színvonalú ellátást biztosítják.

Minden egyes fogászati ​​biztosítási dollár nyújtásának elősegítése érdekében a legtöbb terv a betegek és a vásárlók számára különleges adminisztratív szolgáltatásokat nyújt. Tudja meg, hogy a terv tartalmazza-e a következő mechanizmusokat, amelyek segítenek a költségvetés megítélésében, elemzésében és szükség esetén a fogászati ​​ellátás költségeinek vitatásában.

Következő cikk

Orális piercingek: nyelv, ajak és arc

Orális ápolási útmutató

1. Fogak és ínyek
2. Egyéb szóbeli problémák
3. Fogászati ​​ellátás alapjai
4. Kezelések és sebészet
5. Erőforrások és eszközök